sSTAROSTWO POWIATOWE W STALOWEJ WOLI				
ul. Podleśna 15, 37 – 450 Stalowa Wola , tel.: (15) 643 37 09 , fax 643 36 02 
e-mail: powiat@stalowowolski.pl  www.stalowowolski.pl 

Znak sprawy	

Pieczęć Urzędu

	Data wpływu	Komórka rozpatrująca	

SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO
Z DZIEDZINY KULTURY LUB SPORTU *
DOFINANSOWANEGO Z BUDŻETU POWIATU STALOWOWOLSKIEGO 
(*właściwe podkreślić)

………………………………………………………..		           			 ……………………………………………..…,dnia …………..............
      ( Pieczęć organizatora zadania) 					  		 (Miejscowość,  data)

Nazwa imprezy		

Organizator		

Termin realizacji imprezy		

Miejsce realizacji imprezy		
Zasięg imprezy ( np. powiatowy, regionalny, makroregionalny, ogólnopolski, międzynarodowy) 		

A      SPRAWOZDANIE MERYRORYCZNE 

I. OPIS I PRZEBIEG REALIZOWANEGO ZADANIA PUBLICZNEGO

	
II. OPISZ, CZY ZAKŁADANE CELE REALIZACJI ZADANIA ZOSTAŁY OSIAGNIETE W WYMIARZE  OKREŚLONYM W PKT. 5 

	

III. SPOSÓB PROMOCJI IMPREZY  (sposoby, materiały promocyjne, partnerzy medialni, etc.) 

	

IV. ODSTĘPSTWA OD ZAŁOŻEŃ PROGRAMOWYCH ZAWARTYCH WE WNIOSKU A SAMĄ REALIZACJĄ IMPREZY 

	

V. BENEFICJENCI ZADANIA – WSKAŹNIKI  
L.p.	Beneficjenci zadania	Jednostka miary	LICZBA	
1.		Liczba uczestników /zespołów
 ze Stalowej Woli 	Osoby	Ogółem		W tym:	dzieci		
						młodzież		
						studenci		
						dorośli		
						osoby starsze		
						inne		
2.		Liczba uczestników/zespołów
 z pozostałych gmin powiatu
 stalowowolskiego 	Osoby	Ogółem		W tym:	dzieci		
						młodzież 		
						studenci		
						dorośli		
						osoby starsze		
						inni		
3.		
Liczba uczestników/zespołów 
spoza powiatu stalowowolskiego 
	Wymienić jakie	
1……………………………………………………………………………………….

2……………………………………………………………………………………….

3………………………………………………………………………………………	
4.		Liczba osób realizujących zadanie	Osoby	Ogółem		W tym:	jurorzy		
						wykładowcy		
						artyści		
						trenerzy		
						sędziowie 		
						organizatorzy		
						wolontariusze		
						Inni		
5.		Liczba partnerów, poza głównym organizatorem zaangażowanych 
w realizację  zadania (pod względem finansowym i organizacyjnym) 	Liczba	Nazwa partnerów	1.			
				2.			
				3.			
				4.			
				5.			

VII. Załączniki : (np. regulamin konkursu, zawodów, protokół jury, protokół sędziowski, lista laureatów, lista odbioru nagród, program, folder, afisz, plakat, dokumentacja audio, itp.) proszę wymienić poniżej, które będą dołączone
1…………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………….
3…………………………………………………………………….
4…………………………………………………………………….

B   SPRAWOZDANIE FINANSOWE 

I. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA
L.p.	Źródła finansowania	Plan
(zgodnie z wnioskiem)	Wykonanie	
		kwota w zł	kwota w zł	
1.		Środki finansowe własne 			
2.		Środki finansowe z budżetu Powiatu			
3.		Środki finansowe z innych źródeł			
	Razem 			

II.ZESTAWIENIE RACHUNKÓW/FAKTUR – wydatki finansowe wyłącznie ze środków Powiatu
L.p.	Nazwa wydatku	Nr dokumentu
finansowego	Nazwa Wystawcy dokumentu finansowego	Kwota ogółem
w zł	Z tego:	
					ze środków powiatu	z dochodów własnych	z innych źródeł	
1. 								
2.								
3.								
4.								
5.								

Oświadczam, że:
1)	Od daty złożenia wniosku nie zmienił się status prawny Wnioskodawcy.
2)	Wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
3)	Wszystkie środki finansowe ze wszystkich źródeł zostały przeznaczone na realizację zadania.
4)	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur /rachunków) zostały faktycznie poniesione.

……………………………………………………………..						…………………………………..
                 (Miejscowość)					                      			   (Data)

……………………………………………………………….	                ……………………………………………….                   …………………………………………..
                         (Pieczęć Wnioskodawcy)			               (Główna Księgowa)			              (Dyrektor, Prezes)